执业医师病例分析技能考试资料（六）？医学实践技能病例分析题（二）

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• 执业医师病例分析技能考试资料（六）
• 医学实践技能病例分析题（二）
• 医学实践技能病例分析题（三）
• 医学实践技能病例分析题（四）
• 医学实践技能病例分析题（一）
• 护理病例分析题,要详细的
• 病例分析题 1.尸检病例分析： 病史：死者，男性，11岁，患血友病2岁起经常齿龈、皮肤及膝、踝关节腔出血
• 妇产科病例分析题，求高手解答！！！急！！！！原题如下
• 妇产科主治医师考试《正常分娩》备考题及答案
• 妇产科案例分析

执业医师病例分析技能考试资料（六）

21题目： 　　病例摘要： 　　男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。 　　患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2-3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。 　　查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。 　　化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L.尿粪常规正常。 　　标准答案： 　　一、 （一）诊断 　　1. 支气管肺炎。（2分） 　　2. 心力衰竭。（2分） 　　（二）诊断依据 　　1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。（1分） 　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快》60次/分，心率明显增快》180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分） 　　3.血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.葡萄球菌肺炎。（2分） 2.病毒性肺炎。（2分） 3.支原体肺炎。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分） 　　2. 血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分） 3.肝肾功能、血电解质。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.病原治疗：抗生素。（1分） 2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（1分） 　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分） 　　22题目： 　　病例摘要： 　　患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。 　　患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服"硝酸甘油"约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服"硝酸甘油"5分钟后缓解。 　　既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。 　　体检：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg.双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。 　　辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13.RV5+SVl=4.4mv. 标准答案： 　　一、 （一）诊断： 　　1.冠心病初发型劳累性心绞痛。（4分） 　　2.高血压病III期（1级，极高危险组）。（1分） 　　（二）诊断依据： 　　1.心绞痛史。（1分） 　　2.心电图改变。（1分） 　　3.血压增高，既往有高血压病史，有家族史。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.心内膜下心肌梗死。（2分） 　　2.急性心包炎。（2分） 　　3.肋间神经痛。（1分） 　　4.心脏神经官能症。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.心电图负荷试验及24小时动态心电图。（2分） 2.冠状动脉造影。（1分） 3.核素心肌灌注显像。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。（1分） 　　2.抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。（1分） 3.控制血压。（1分） 　　23题目： 　　病例摘要： 　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 　　8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。 　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 　　查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。 　　化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 标准答案： 　　一、 （一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血。（3分） 　　2.失血性贫血，休克早期。（1分） 　　（二）诊断依据 　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分） 　　2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分） 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L（《120g/L）。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.胃癌。（2分） 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分） 　　3.出血性胃炎。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.急诊胃镜。（2分） 2.x线钡餐检查（出血停止后）。（2分） 3.肝肾功能。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分） 2.抗溃疡病药物治疗。（1分） 3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分） 　　24题目： 　　病例摘要： 　　男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml.此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。 　　既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 　　查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。 　　化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 　　标准答案： 　　一、（一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血。（3分） 　　2.失血性贫血，休克早期。（1分） 　　（二）诊断依据 　　1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分） 　　2.呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分） 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L（《120g/L）。（1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.胃癌。（2分） 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分） 　　3.出血性胃炎。（1分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.急诊胃镜。（2分） 2.x线钡餐检查（出血停止后）。（2分） 3.肝肾功能。（1分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.对症治疗，必要时抗休克输血。（1分） 2.抗溃疡病药物治疗。（1分） 3.内镜止血，必要时手术治疗。（1分） 　　25题目： 　　病例摘要： 　　男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。 　　患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。 　　查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg.发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　标准答案： 　　一、 （一）诊断 　　急性阑尾炎。（2分） 　　化脓性。（2分） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛。（2分） 　　2.右下腹固定压痛。（1分） 　　3.发热，白细胞增高。 （1分） 　　二、鉴别诊断：5分 　　1.急性胃肠炎、菌痢。（3分） 　　2.尿路结石感染。（2分） 　　三、进一步检查：4分 　　1.腹部B超。（2分） 2.复查粪便常规，血常规。（2分） 　　四、治疗原则：3分 　　1.阑尾切除术。（2分） 2.抗感染治疗。（1分） 　　26题目： 　　病例摘要： 　　女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用"优降糖"和"二甲双胍"治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。 　　既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

医学实践技能病例分析题（二）

11—肾外伤 　　［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.肾外伤（右肾） 　　2.轻度脑震荡 　　（二）诊断依据 　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 　　三、进一步检查（ 4分） 　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 　　四、治疗原则（ 3分） 　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理 　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 　　12—肠管破裂 　　［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。 　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 　　3.有腹膜刺激体征 　　4.穿刺液不除外肠液 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他空腔脏器破裂 　　2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 　13—闭合性腹部损伤：肝破裂 　　［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 　　化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 　　（二）诊断依据 　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　4.血红蛋白偏低 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 　　3.肋骨骨折 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 　　14—脾破裂 　　［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。 　　化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.脾破裂，腹腔内出血 　　2.肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折 　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体 　　3.胸片：肋骨，胸腔积液 　　4.腹腔穿刺 　　四、治疗原则（3分） 　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 　　2.开腹探查：脾切除 　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15—甲状腺功能亢进症（原发性） 　　［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） 　　（二）诊断依据 　　1.有怕热多汗，性情急躁 　　2.食欲增加，体重下降 　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤 　　三、进一步检查（　） 　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 　　四、治疗原则（3分） 　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术 　　16—急性胰腺炎 　　［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。 　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症 　　（二）诊断依据 　　1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 　　3.WBC 升高，血钙下降 　　4.影像学检查所见：B超、腹平片 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 17－急性肠梗阻 　　［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 　　（二）诊断依据 　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 　　3.有腹部手术史 　　4.腹透有多个液平面 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.尿常规及沉渣镜检 　　2.B 超 1分 　　3.血酸碱度及电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，抗生素 　　2.输液，纠正脱水及酸中毒 　　3.手术治疗 　　18－胃十二指肠溃疡穿孔 　　［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 　　辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 　　（二）诊断依据 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石 　　［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.胆总管结石 　 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 　　（二）诊断依据 　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 　2.DBIL（直胆）及WBC升高 　　3.有胆囊结石二次手术史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B超、CT　 　2.发作期避免应用ERCP或PTC 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 　　20－结肠癌 　　［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 　　既往体健，家族中无类似疾病患者。 　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 　　辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 结肠癌 　　（二）诊断依据 　　1.排便习惯改变，便次增加 　　2.暗红色血便，便潜血（+） 　　3.右下腹肿块 　　4.伴消瘦、乏力 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.炎症性肠病 　　2.回盲部结核 　　3. 阿米巴痢疾 　　三、进一步检查（4分） 　　1.钡剂灌肠造影 　　2.结肠镜检 　　3.腹部B超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.病理证实后行根治性手术 　　2.辅助化疗

医学实践技能病例分析题（三）

21－胃癌 　　［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。 　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤". 　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 胃癌 　　（二）诊断依据 　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 　　2.结膜苍白、剑突下深压痛 　　3.上消化道造影所见 　　4.便潜血2次（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃溃疡 　　2.胃炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.胃镜检查，加活体组织病理 　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 　　3. 胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查，胃癌根治术 　　2.辅助化疗 　22－肝癌（原发性，肝细胞性） 　　［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 　　辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性） 　　（二）诊断依据 　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 　　2.乙型肝炎病史 　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 　　4.B 超所见 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.转移性肝癌 　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.上消化道造影，钡灌肠检查 　　2.CT 　　3.必要时行肝穿刺活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.手术 　　2.介入治疗 　　3. 肝移植 　　23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌 　　［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史 　　查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述…… 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 　　（二）诊断依据 　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 　　3.PTC（经皮经肝胆道造影） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.手术减黄 　　2.手术切除肿瘤 24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤 　　［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。 　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。 　　实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 　　胆道结石待除外 　　（二）诊断依据 　　1.黄疸伴有大便颜色变浅 　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 　　3.B 超示肝内胆管扩张 　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 　　2. 胆道炎症或结石 　　3.肝胰肿瘤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.影像学检查：CT或MRI 　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.手术探查 切除肿瘤或引流 　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流 　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 25——梗阻性黄疸 胆总管结石 　　［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常 　　实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值《6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 　　（二）诊断依据 　　1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 　　3.有胆囊结石病史 　　4.实验室检查有轻度黄疸所见 　　5.B 超示胆总管可疑扩大 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 　　三、进一步检查（4分） 　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 　　2.影像学检查：CT、钡餐 　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 　　2.或EPT手术 　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 26－缺铁性贫血　消化道肿瘤 　　［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月 　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.缺铁性贫血 　　2.消化道肿瘤可能大 　　（二）诊断依据 　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断 　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.消化性溃疡或其他胃病 　　2.慢性病性贫血 　　3.海洋性贫血 　　4.铁粒幼细胞性贫血 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓检查和铁染色 　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 　　3.血清癌胚抗原CEA） 　　4.腹部B超或CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 　　2.补充铁剂 　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 27－慢性再生障碍性贫血 　　［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌*正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 　　（二）诊断依据 　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.骨髓增生异常综合征（MDS） 　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分 　　3.急性白血病 　　4.巨幼细胞性贫血 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓穿刺或活检 　　2.骨髓干细胞培养 　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 　　3.中医中药：辩证施治 28－系统性红斑狼疮 　　［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。 　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L， 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 　　查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 　　化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 网织红细胞7.5%， WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）　　2.系统性红斑狼疮（SLE）？ 　　（二）诊断依据 　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓穿刺检查 　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 　　5.肝肾功能、腹部 B超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗 　　29－急性白血病 　　［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 　　化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L， 尿粪常规（-）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性白血病 　　2.肺部感染 　　（三） 诊断依据 　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.白血病类型鉴别 　　2.骨髓增生异常综合征 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 　　2.进行MIC分型检查 　　3.胸片、痰细菌学检查 　　4.腹部B超、肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC 　　［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周 　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 　　查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。 　　化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。 ［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性早幼粒细胞白血病 　　2.合并弥散性血管内凝血 （DIC） 　　3.右肺感染 1分 　　（二）诊断依据 　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他急性白血病 　　2.其他原因出血 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓细胞免疫学检查 　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 　　3.X线胸片+痰细菌学检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.维甲酸或亚砷酸治疗 　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

医学实践技能病例分析题（四）

31－自身免疫性溶血性贫血 　　［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌*正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。 　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%， 尿常规（-）， 尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 　　（二）诊断依据 　　1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸 　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+） 　　4.未发现继发原因 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）　　2.急性黄疸性肝炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓检查及骨髓铁染色 　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 　　3.其他有关溶血的检查 　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗 　　32－Graves病　甲亢性心脏病 　　［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH《0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 　　（二）诊断依据 　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发甲亢 　　2.单纯性甲状腺肿 　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤 　　4.冠心病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 　　2.心电图和超声心动图 　　3.心肌酶谱和肌电图 　　4.血K+、Na+、Cl- 　　四、治疗原则（3分） 　　1. 抗甲状腺药物治疗 　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 　33－糖尿病2型　糖尿病肾病 　　［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 　　化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 　　2.高血压病I期（2级，中危组） 　　（二）诊断依据 　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+） 　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.糖尿病1 型 　　2.肾性高血压 　　3.肾病综合征 　　三、进一步检查（4分） 　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量 　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 　　3.肝肾功能检查，血脂检查 　　4.眼科检查 　　5.B 超和超声心动图 　　四、治疗原则（3分） 　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作 　　34—慢性肾盂肾炎急性发作 　　［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 　　查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。 　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 　　（二）诊断依据 　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+） 　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿-2-MG） 　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发 35—急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 　　［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不详，血压增高，口服"阿莫仙"、"保肾康"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 　　化验：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝两对半（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分 　　（二）诊断依据 　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg） 　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低 　　3.链球菌感染史和ASO高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 　　2.膜增殖肾小球肾炎 　　3.IgA 肾病 　　4.急进性肾小球肾炎 　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超双肾大小 　　2.ANA 谱 　　3.必要时肾活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 　　36—胃溃疡，合并出血 　　［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血 　　2.失血性贫血，休克早期 　　（二）诊断依据 　　1.周期性、节律性上腹痛 　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 　　4.Hb82g/L（《120g/L） 二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 　　3.出血性胃炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.急诊胃镜 　　2.X线钡餐检查（出血停止后） 　　3.肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.对症治疗 　　2.抗溃疡病药物治疗 　　3.内镜止血、手术治疗 　37—急性重症胰腺炎 　　［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天 　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 　　化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性重症胰腺炎 　　（二）诊断依据 　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 　　4.既往有胆结石史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.溃疡病急性穿孔 　　2.急性肠梗阻 　　3.急性胃炎 　　4.慢性胆囊炎急性发作 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超和CT扫描 　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 　　4.血气分析、血清正铁白蛋白 　　5.肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯） 　　3.抗生素 　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 　　5.必要时手术治疗 38—急性一氧化碳中毒 　　［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时 　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 　　查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称 　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组） 　　（二） 诊断依据 　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 脑血管病 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　三、进一步检查（4分） 　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.吸氧，有条件高压氧治疗 　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 　　3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变 　　39—急性有机磷农药中毒 　　［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时 　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性有机磷农药中毒 　　（二）诊断依据 　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3.脑血管病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血胆碱酯酶活力测定 　　2.血气分析 　　3.肝肾功能、血糖、血电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 　40—急性肾小球肾炎 　　［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。 　　查体：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 　　化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性肾小球肾炎 　　2.急性肾功能不全 　　（二）诊断依据 　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低， 　　ASO高 　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.病毒性肾炎 　　2.膜增殖性肾炎 　　3.急进性肾炎 　　4.IgA肾病 　　5.肾前性肾功能不全 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血气、血电解质 　　2.B 超 　　3.X 线胸片 　　4.必要时肾活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染 　　2.利尿 　　3.降压 　　4.严格液体管理，限制水量

医学实践技能病例分析题（一）

1.病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿 　　［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　　（二）诊断依据 　　1.有明确的外伤史 　　2.有典型的中间清醒期 　　3.头部受力点处有线形骨折 　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 　　三、进一步检查（4分） 头颅CT平扫 　　四、治疗原则（3分） 急诊行开颅血肿清除术 　　2.右髋关节后脱位 　　［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右髋关节后脱位 　　（二）诊断依据 　　1. 典型的受伤机制 　　2.大粗隆上移 　　3.典型的右下肢畸形表现 　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 　　三、进一步检查（4分） 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 　　四、治疗原则（3分） 　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 　3.右肱骨髁上骨折 　　［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 　　（二）诊断依据 　　1.好发年龄（10岁以下） 　　2.典型受伤机制 　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 　　4.肘后三角关系正常 　　二、鉴别诊断（5分） 肘关节后脱位 　　三、进一步检查（4分） 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 　　四、治疗原则（3分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 　　4.张力性气胸 　　［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.张力性气胸 　　2.休克 　　3.多根肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立即胸穿，闭式引流 　　2.胸片正侧位 　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 　　四、治疗原则（3分） 　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5.心包堵塞（血心包） 　　［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 　　既往体健：无心肺疾疾患。 　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.心包堵塞（血心包） 　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） 　　（二）诊断依据 　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 　　4.室间隔破裂、瓣膜、*肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 　　三、进一步检查（4分） 　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者） 　　4.抗生素防治感染 　　6.异位妊娠破裂出血 　　［病例摘要］ 　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。 　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　　（二）诊断依据 　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史 　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7.右输尿管结石 　　［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常《750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 　　（二）诊断依据 　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史 　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 　　二、鉴别诊断（5 分） 　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染 　　三、进一步检查（4 分） 　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.碎石治疗或输尿管切开取石 　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 　　8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　［病例摘要］ 　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。 　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　（二）诊断依据 　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 　　3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 　　5.B 超、IVP 提示左肾结核 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.非特异性膀胱炎 　　2.泌尿系肿瘤 　　3.泌尿系外伤 　　三、进一步检查（4分） 　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 　　四、治疗原则（3分） 　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　 　2.术后继续联合用药抗结核治疗 　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 　9.上消化道出血 　　［病例摘要］ 　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　　（二）诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2. 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 　　10.急性阑尾炎 　　［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25. 　　查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术

护理病例分析题,要详细的

第一个病人、(1)、诊断为：高血压脑溢血病，(2)、入院后要做的检查：a、脑CT、或核磁共振，b、水盐电解质分析，二氧化氮结合力，c、血常规，尿常规，尿酸，(3)、护理措施是、要保持呼吸道通畅，随时吸取呼吸道分泌物，q2小时测血压，其他的按特级护理常规护理，这是护理专业技术，不要讲了。第二个病人是：(1)、诊断：a、高位性肠梗阻，b、麻痹性肠梗阻，c、蛔虫性肠梗阻、(2)、扦胃管，胃减压，

病例分析题 1.尸检病例分析： 病史：死者，男性，11岁，患血友病2岁起经常齿龈、皮肤及膝、踝关节腔出血

输血后消退。1979年从床上跌下，出现左手无力，抽搐，拟诊脑出血。经输血及大仑丁治疗，2年后才逐渐恢复。1983年10月到1984年6月相继输过进口VIII因子浓缩制剂5次，共5瓶。1985年9月抽血清作HIV-1检测。ELISA法重复检测了3次均阳性。阳性血清用免疫荧光法检测也呈阳性。Western印迹法检测见有5条HIV-1病毒蛋白抗体的条带。1986年开始，患者食欲减退、消瘦，关节及齿龈出血次数增多，1年内输血浆达8次。1986年11月7日体检：体重25．5kg，身高110cm,OKT4:52%,OKT8:27%,T101(total T cells):97%,Hb8．5g,WBC4．2 x 109/L，血小板86x109/L，OT试验(-)。1987年2月22日出现呕吐症状，24月中午发烧(38．7OC)，下午头痛，入夜更剧。2月25日出现抽搐，神志不清，尿失禁。急诊室检查：体温37．5OC(腋下)，脉搏120次/分，血压14．7/9．33kPa，深昏迷状态；头部无外伤，皮肤无出血，两侧瞳孔不等大。经输血浆、甘露醇及高渗葡萄糖等治疗无效，上午11时20分死亡。5小时后病理解剖。1）． 结合临床及病理解剖所见，本例病理诊断？依据？2）． 从免疫病理观点，讨论本例淋巴结、胸腺、脾脏、阑尾淋巴样组织所见。3）． 本例硬脑膜下出血的原因。

妇产科病例分析题，求高手解答！！！急！！！！原题如下

初步诊断1、妊娠高血压子痫期2、胎盘早剥。胎盘早剥子宫呈球状有压痛，胎体摸不清楚，前置胎盘只是无痛性阴道流血，需查b超，血常规，确诊后需急诊剖宫产以及降血压治疗

妇产科主治医师考试《正常分娩》备考题及答案

2017妇产科主治医师考试《正常分娩》备考题及答案

　　备考题一：

　　1.30岁已婚妇女,月经4～5d/2～12d,习惯性流产4次, 基础体温为不典型双相型曲线,上升缓慢，幅度偏低，升高时间仅维持9～10日即下降。应考虑为

　　A. 正常 B. 无排卵性功血 √C. 黄体功能不足

　　D. 子宫内膜不规则脱落 E. 子宫内膜炎

　　2.下列哪项不是无排卵性功血的特点?

　　√A.基础体温呈双相型 B.更年期和青春期妇女多见

　　C.子宫内膜分泌不良

　　D.阴道涂片示中、高度雌激素影响 E.FSH降低，无LH高峰

　　3.何种辅助检查可以确诊无排卵性功血?

　　A.经前宫颈黏液见椭圆型细胞 B.基础体温呈双相型

　　C.B型超声检查可见子宫内膜增厚

　　√D.经前期诊断性刮宫，病理检查显示增生期子宫内膜

　　E.经前期妇科检查，子宫增大、变软

　　4.下列哪项不是无排卵性功血的病理变化?

　　A.子宫内膜腺型增生过长 B.萎缩型子宫内膜

　　√C.子宫内膜不规则脱落

　　D.子宫内膜腺囊样增生过长 E.增生期子宫内膜

　　5.某年轻妇女，月经一直正常，去年人流后至今无月经来潮，连续5个月基础体温呈双相型，诊断性刮宫刮不出组织。下列哪项是正确的?

　　√A. 子宫性闭经 B. 丘脑性闭经 C. 垂体性闭经

　　D. 卵巢性闭经 E. 中枢性闭经

　　6.女，30岁，继发性闭经3年，孕激素试验呈阴性，两次人工周期试验呈阴性，基础体温呈双相型。闭经属于

　　A. 下丘脑性 B. 卵巢性 C. 垂体性

　　√D. 子宫性 E. 大脑皮层功能失调

　　7.有排卵性功血的常见的类型有(多选)

　　A.黄体功能不足 B.子宫内膜单纯型增生

　　C.子宫内膜复杂性增生 D.子宫内膜不典型增生

　　√E.子宫内膜不规则脱落

　　8.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素(FSH)水平应是

　　√A.增高 B.降低 C.波动很大 D.持续下降 E.测不出

　　9.女，30岁，7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，孕激素试验阴性，两次人工周期实验均阴性，闭经的原因应是

　　A.卵巢性闭经 B.垂体性闭经 C.下丘脑性闭经

　　√D.子宫性闭经 E.难以确定

　　10.女，48岁。近2年月经不规律，未诊治。现闭经3个月，阴道大出血15天。首选哪项治疗

　　√A.诊断性刮宫 B.性激素治疗 C.子宫切除

　　D.促排卵药物 E.维生素K、止血药

　　11.造成宫颈粘液涂片干后镜下见羊齿状结晶的.激素是

　　A.雌激素 √B.孕激素 C.雄激素 D.催乳激素 E.甲状腺素

　　12. 28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型。提示为

　　A.无排卵型功血 B.子宫内膜不规则脱落 C.黄体功能不足

　　D.早期妊娠 √E.不能确定诊断

　　13.闭经病人用孕激素治疗出现撤药性阴道流血，表示

　　A.子宫内膜呈萎缩型 B.子宫内膜有结核病灶

　　C.体内缺乏雌激素 D.子宫内膜对雌激素不起反应

　　√E.子宫内膜已受雌激素影响

　　14.46岁妇女，月经周期延长，经量增多及经期延长，此次月经量多且持续12天，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择

　　A.静脉注射立止血(或氨基己酸)B.口服大剂量雌激素

　　C.口服大量安宫黄体酮 D.口服甲基睾丸素

　　√E.行诊断性刮宫术

　　15.卵巢巧克力囊肿是(多选)

　　√A. 因其囊内液体状似巧克力而得名 B. 卵巢子宫内膜异位囊肿

　　C. 卵巢黄素囊肿 D. 卵巢异位妊娠 E. 出血性卵巢囊肿

　　16.诊断子宫内膜异位症的最佳方法是

　　A. B型超声检查 B. CA125测定 √C. 腹腔镜检查

　　D. 盆腔检查 E. 以上都不是

　　17.药物性卵巢切除导致暂时性闭经是由下列哪种药物引起?

　　A. 达那唑 B. 孕三烯酮 C. 甲羟孕酮

　　√D. GnRH-a E. 溴隐亭

　　18.为预防子宫内膜异位症的发生，下列哪项是不正确的

　　A. 经期尽量不做妇科检查

　　√B. 输卵管通畅试验应于经前3～7天进行

　　C. 经期避免性交 D. 宫颈管粘连引起经血潴留，及时手术治疗

　　E. 行子宫肌壁间肌瘤剥除术时，缝针避免穿过内层

　　19.子宫内膜异位症的最典型症状是

　　A. 原发性痛经 B. 继发性痛经

　　√C. 继发性、进行性加重的痛经

　　D. 剧烈痛经 E. 以上都不是

　　20.较理想的检查输卵管通畅性的方法是

　　A. 输卵管通气 B. 输卵管通液 √C. 子宫输卵管造影

　　D. 宫腔镜检查 E. B型超声检查

　　备考题二：

　　1.前置胎盘的病因与下列哪项无关?

　　A.子宫内膜炎 B. 双胎妊娠 √C. 妊高征

　　D.受精卵滋养层发育迟缓 E. 副胎盘和多产妇

　　2.妊娠37周，突发持续性剧烈腹痛，伴少量阴道流血，贫血程度与外出血不符，最可能的诊断是

　　A. 先兆子宫破裂 √B. 胎盘早剥 C. 羊水栓塞

　　D. 胎盘滞留 E. 前置胎盘

　　.女性24岁,孕3产0,孕38周,凌晨4时突然阴道流血来院,不伴腹痛,检查BP 120/80mmHg宫高35cm,先露臀，阴道窥器检查：阴道内有血块，来自宫口，宫颈光滑，引起出血最可能的原因是

　　A.胎盘早剥 B.子宫破裂 C.宫颈裂伤 √D.前置胎盘 E.宫颈癌

　　4.胎盘早期剥离的主要病理变化是

　　A.胎盘边缘血窦破裂 B.胎盘血管痉挛

　　C.包蜕膜出血 √D.底蜕膜出血

　　E.真蜕膜出血

　　5.关于肩先露的描述，下列错误的是

　　A. 容易发生宫缩乏力、胎膜早破

　　B. 胎儿上肢或脐带易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡

　　C. 形成病理缩复环 D. 胎心在脐周两侧最清楚

　　√E. 子宫呈横椭圆形，子宫底高度高于妊娠周数，子宫横径宽

　　6.初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后，宫颈口不再扩张超过

　　A.1小时 B.1.5小时 √C.2小时 D.2.5小时 E.3小时

　　7.孕妇,29岁,C2P0,39周妊娠，产科检查：宫高 32cm。枕左横位，胎心率128次/分，尿蛋白(-)。骨盆外测量：出口横径为7.5cm，应进一步检查

　　√A.出口后矢状径 B.对角径

　　C.坐骨棘间径 D.坐骨切迹宽度

　　E.骶骨前面弯曲度

　　8.测得初孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm，现妊娠39周，估计胎儿约3200g，宫缩正常，宫口开大2.5cm，正确的分娩方式是

　　A.自然分娩 B.会阴侧切，经阴道分娩

　　C.胎头吸引术 D.产钳术

　　√E.剖宫产术

　　9.初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3cm，枕左横位(LOT)，胎膜已破，羊水清，胎心率140次/分，估计胎儿重3200g。本例正确处理应是

　　A.行剖宫产术 B.缩宫素静脉滴注

　　C.等待阴道自然分娩 D.徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩

　　√E.行产钳助产术

　　10.不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是

　　A.针刺合谷、三阴交穴位 B.温肥皂水灌肠

　　√C.肌注哌替啶 D.人工破膜

　　E.静脉滴注缩宫素

　　11.初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过

　　A. 4小时 B. 6小时 √C. 8小时 D. 10小时 E. 12小时

　　12、产后出血的主要原因是：

　　√A.宫缩乏力 B.软产道裂伤 C.胎盘残留 D.凝血功能障碍

　　13、先兆子宫破裂典型的体征是

　　A.生理缩复环 √B.病理缩复环 C.子宫痉挛性狭窄环 D.黑加征

　　14.产后出血原因中，下列哪项应首先考虑以切除子宫止血为宜

　　A.宫缩乏力 B.胎盘粘连 √C.胎盘植入

　　D.凝血功能障碍 E.子宫胎盘卒中

　　15.26岁初产妇，妊娠40周，临产后10小时出现烦躁不安，自述下腹痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿，此病例应诊断为

　　√A.先兆子宫破裂 B.子宫破裂 C.重型胎盘早剥

　　D.羊水栓塞 E.妊娠合并急性泌尿系感染

　　16.胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血，色鲜红，可凝。最可能的诊断应是

　　A.宫缩乏力 B.阴道静脉破裂 √C.宫颈裂伤

　　D.胎盘部分剥离 E.凝血功能障碍

　　17.25岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩12小时，自然破膜8小时，宫口开大3cm，胎心110次/分，胎心监护有多个晚期减速出现。本例正确处置应是

　　A.急查尿雌激素/肌酐比值 B.吸氧，严密观察产程进展

　　C.静注25%葡萄糖液内加维生素C D.静脉滴注缩宫素，加速产程

　　√E.立即行剖宫产术

　　18. 宫颈息肉的治疗下列哪项最合适?

　　A.电熨 √B.息肉摘除并送病理学检查 C.局部消炎

　　D.宫颈锥形切除术 E. 微波治疗

　　19. 阴道有大量脓性含泡沫的白带，最可能的疾病是

　　A.慢性宫颈炎 B.子宫内膜炎 √C.滴虫阴道炎

　　D.念珠菌性阴道炎 E. 老年性阴道炎

　　20. 关于慢性宫颈炎,哪一组是错误的?

　　A.宫颈鳞状上皮化生为癌前病变

　　B.治疗宫颈糜烂前首先应实行宫颈细胞学检查，排除早期宫颈癌

　　√C.宫颈息肉切除后不易复发

　　D.宫颈糜烂愈合后，糜烂面的柱状上皮被鳞状上皮代替

　　E.刮片检查时发现核异质

妇产科案例分析

1）重度妊娠高血压综合症，先兆子痫2）a体液过多，与下腔静脉受压增大子宫压迫使血流受阻或营养不良性低蛋白有关。b有受伤的危险，与发生抽搐有关。c潜在并发症，胎盘早期剥离。3）用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，检测膝跳反射必须存在，呼吸不少于16次每分钟，尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便及时解毒。10%的葡萄糖酸钙10ml，3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。