病历书写制度(病历书写的重要性有哪些)

2024-03-25 13:30:14 :23

病历书写制度(病历书写的重要性有哪些)

本文目录

病历书写的重要性有哪些

病历书写的重要性主要如下:

1、病历是医疗工作的全面记录,也是一种重要法律证据。当前,医患关系紧张,医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,有必要重视关于病历的书写。

2、书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写的要求

书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功,各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习,认真地写好病历。的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习,认真地写好病历。

一份病历写的好与不好,一看是否规范,二看内涵质量。它涉及到书写者的方方面面,如:工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况。

此外,写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊疗繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊疗病人过程中不遗漏任何要点。

18项医疗核心制度是什么

18项医疗核心制度口诀:会接新病人,首查三血急,手术危亡时,药护难安全。

十八项核心制度:

1、首诊医师负责制度。2、三级医师查房制度。3、疑难病例讨论制度。4、会诊制度。5、急危重患者抢救制度。6、手术分级分类管理制度。7、术前讨论制度。8、死亡病例讨论制度。9、查对制度。10、病历书写与管理制度。11、值班与交接班制度。12、分级护理制度。13、新技术和新项目准入制度。14、危急值报告制度。15、抗菌药物分级管理制度。16、手术安全核查制度。17、临床用血审核制度。18、信息安全管理制度。

首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见。

医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范(按照2010版要求书写)病历管理制度  一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。  四级病历质量监控体系:  1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。  2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。  3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。  4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。   二、 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求, 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。  三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。  1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。  2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。  3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。  4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。  5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。  四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。  五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或由病案室专人复印。  六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。  七、发生医疗事故争议时,可以根据患者的要求对病历进行封存,封存病历应有医患双方签字,封存的病历由医务处保管,封存的病历可以是复印件。八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他人员均不得擅自借阅该患者的病历,借阅病历要办理借阅手续。九、本院医师经医务科批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。十、住院病历至少保存30 年,涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度的主要内容有哪些内容

一、修订背景  (一)为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》),对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。  二、修订原则  修订对2002版的主要内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。  三、主要修改内容  (一)文件整体系统性、条理性加强。  2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。  (二)内容更加详实、具体、完善。  修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。  (三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。  为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。  (四)与相关法律法规、规范做好衔接。  近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。  为维护患者知情同意权,2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等,同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。  (五)符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。  2002版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以继续记录和使用,既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。

病历书写制度(病历书写的重要性有哪些)

本文编辑:admin
病历书写制度 ,书

更多文章:


我今年11岁了,我想成为一名歌手,要怎么做?我要怎么才能成为一个歌手

我今年11岁了,我想成为一名歌手,要怎么做?我要怎么才能成为一个歌手

本文目录我今年11岁了,我想成为一名歌手,要怎么做我要怎么才能成为一个歌手怎样当歌手我想当歌手!如何成为一名歌手我的理想当歌手作文长大后我想当一名歌手,我该怎么做才能实现呢我是一名高一学生,喜欢唱歌,我想要当一名歌手或演员,请问从现在开始我

2024年5月30日 16:10

顶碗少年阅读答案(顶碗少年 的阅读答案 急急急!今天一定要的)

顶碗少年阅读答案(顶碗少年 的阅读答案 急急急!今天一定要的)

本文目录顶碗少年 的阅读答案 急急急!今天一定要的《顶碗少年》课后答案,题如下>阅读答案语文顶碗少年(节选)阅读答案《顶碗少年》阅读答案顶碗少年阅读理解答案顶碗少年 阅读答案 1.简要概括本文叙述的事 2.你认为顶碗少年最后成功的原因是什么

2024年6月7日 08:50

杜甫的《秋雨叹》三首的翻译啊,谁有?秋雨叹(其一)杜甫诗中寄托了作者怎样复杂的思想感情

杜甫的《秋雨叹》三首的翻译啊,谁有?秋雨叹(其一)杜甫诗中寄托了作者怎样复杂的思想感情

本文目录杜甫的《秋雨叹》三首的翻译啊,谁有秋雨叹(其一)杜甫诗中寄托了作者怎样复杂的思想感情杜甫的《秋雨叹》杜甫秋雨叹三首阑风长雨秋纷纷四海八荒同一云注释翻译杜甫《秋雨叹》翻译秋雨叹的全文是什么《杜甫诗选 秋雨叹三首(其二)》(杜甫)全诗翻

2024年7月21日 16:00

酿葡萄酒的方法(葡萄酒怎么酿)

酿葡萄酒的方法(葡萄酒怎么酿)

本文目录葡萄酒怎么酿葡萄酒怎么酿造酿葡萄酒的方法步骤是什么葡萄酒怎么酿制的方法步骤葡萄酒小白进阶|葡萄酒酿造流程最全解析酿葡萄酒的方法步骤自家酿葡萄酒的方法怎么做怎么酿葡萄酒家庭做法葡萄酒怎么酿酿葡萄酒的步骤如下:1、采摘葡萄后,葡萄被压碎

2024年5月21日 18:40

周末聚餐的简短朋友圈?周末小聚的唯美短句

周末聚餐的简短朋友圈?周末小聚的唯美短句

本文目录周末聚餐的简短朋友圈周末小聚的唯美短句周末聚会愉快短句发朋友圈周末好友小聚唯美句子如何回答「周末三五好友小聚是为什么」周末聚餐朋友圈文案惬意的周末小聚的句子周末朋友小聚发的说说适合闺蜜小聚的句子周末聚餐的简短朋友圈周末聚餐的简短朋友

2024年7月23日 22:40

六一主持结束语?六一儿童节结束语台词

六一主持结束语?六一儿童节结束语台词

本文目录六一主持结束语六一儿童节结束语台词六一表演结束语六一儿童节优秀主持词结束语六一儿童节节目结束语六一节最后结束语六一儿童节结束语六一儿童节活动结束语六一主持结束语六一主持结束语有:1、让我们一起驶向二十一世纪的崭新时代!在欢乐的旋律中

2024年8月11日 17:10

会计学专业论文题目(会计论文以什么方面的主题好一点)

会计学专业论文题目(会计论文以什么方面的主题好一点)

本文目录会计论文以什么方面的主题好一点会计学论文选题会计学本科毕业论文题目写什么好会计专业学年论文有哪些题目可写大学生会计专业毕业论文题目我是学会计的,要写毕业论文,可以给我推荐几个相关的论文题目吗谢谢了!会计论文以什么方面的主题好一点提供

2024年3月19日 04:20

观后感200字大全20篇(200字优秀的观后感怎么写)

观后感200字大全20篇(200字优秀的观后感怎么写)

本文目录200字优秀的观后感怎么写读后感大全200字观后感200字作文20篇读后感200字2022开学观后感200字7篇200字读后感优秀7篇安全片观后感200字新闻观后感200字200字优秀的观后感怎么写   200字的观后感篇一

2024年9月28日 18:30

成语问心无愧的出处是?问心无愧成语意思

成语问心无愧的出处是?问心无愧成语意思

本文目录成语问心无愧的出处是问心无愧成语意思问心无愧的意思解释问心无愧是什么意思呢问心无愧是什么意思问心无愧的意思问心无愧怎么解释成语问心无愧的意思这一路走来仁至义尽 我早就问心无愧什么意思有关我问心无愧作文成语问心无愧的出处是成语问心无愧

2024年5月25日 13:50

腾讯会议面试面试官一直没进?腾讯产品经理面试二面通过后三面难吗

腾讯会议面试面试官一直没进?腾讯产品经理面试二面通过后三面难吗

本文目录腾讯会议面试面试官一直没进腾讯产品经理面试二面通过后三面难吗重庆腾讯客服面试难吗腾讯面试有几轮腾讯二面过了就稳了吗美国腾讯实习几轮面试腾讯交叉面试难吗腾讯会议面试面试官一直没进你好,你想问腾讯会议面试面试官一直没进的原因?腾讯会议面

2024年4月12日 17:10

冬至的来历故事简短(冬至的由来和故事(冬至的由来和故事简短50字))

冬至的来历故事简短(冬至的由来和故事(冬至的由来和故事简短50字))

本文目录冬至的由来和故事(冬至的由来和故事简短50字)冬至的小故事冬至的由来故事冬至的由来和故事(冬至的由来和故事简短50字)1、冬至的由来:冬至到了,汉代以冬至为“冬节”,官府要举行祝贺仪式称为“贺冬”,官方例行放假,官场流行互贺的“拜冬

2024年7月25日 15:00

摩托车下乡信息管理系统(汽车摩托车下乡财政补贴信息系统怎么总是喜欢死机,现在系统又进不去了好烦人)

摩托车下乡信息管理系统(汽车摩托车下乡财政补贴信息系统怎么总是喜欢死机,现在系统又进不去了好烦人)

本文目录汽车摩托车下乡财政补贴信息系统怎么总是喜欢死机,现在系统又进不去了好烦人汽车摩托车下乡财政补贴信息系统补贴状态为已退补怎样修改汽车摩托车下乡财政补贴信息系统绵阳摩托车下乡补贴查询电话是什么汽车摩托车下乡财政补贴查询怎么查 网站是什么

2024年3月18日 08:50

七年级生物下册练习册答案(人教版七年级下册生物课本上所有练习题的答案及解析有没有)

七年级生物下册练习册答案(人教版七年级下册生物课本上所有练习题的答案及解析有没有)

本文目录人教版七年级下册生物课本上所有练习题的答案及解析有没有七年级生物下册课时练答案人教版七年级下册生物练习题答案学练优生物七年级下册人教版答案人教版七年级下册生物课本答案人教版七年级下册生物课时练阶段复习课一答案人教版七年级下册生物倍速

2024年3月17日 22:20

八年级下册语文练习册(人教版八年级下册语文配套练习册第四单元《吆喝》答案)

八年级下册语文练习册(人教版八年级下册语文配套练习册第四单元《吆喝》答案)

本文目录人教版八年级下册语文配套练习册第四单元《吆喝》答案谁有八年级下册语文配套练习册人教版答案人教版八年级下册语文配套练习册第二单元《短文两篇》答案人教版八年级下册语文配套练习册第四单元《俗世奇人》答案人教版八年级下册语文金牌练习册《我的

2024年7月8日 11:50

qq聊天搭讪技巧(qq怎么和陌生人搭讪技巧)

qq聊天搭讪技巧(qq怎么和陌生人搭讪技巧)

本文目录qq怎么和陌生人搭讪技巧请问QQ聊天时,怎么和女孩子搭讪,才能引出共同话题qq搭讪第一句话qq泡妞搭讪开场白如何使用qq泡妞qq撩妹聊天套路的句子学会这也几句分分钟撩到她qq撩妹聊天话题宝典qq怎么搭讪的技巧如何搭讪女生qq聊天怎么

2024年8月14日 07:20

热门创业项目(大学生创业项目有哪些好的推荐)

热门创业项目(大学生创业项目有哪些好的推荐)

本文目录大学生创业项目有哪些好的推荐适合创业的项目有哪些有哪些创业小项目5万元返乡创业,做这几个项目现在创业做什么项目好啊大学生创业项目有哪些好的推荐互联网+大学生创新创业项目名称如下:比如人工智能影视制作、智能眼镜、智能手环、全球激光荧光

2024年9月22日 03:40

情人节祝福语大全简短(简洁的情人节祝福语)

情人节祝福语大全简短(简洁的情人节祝福语)

本文目录简洁的情人节祝福语简洁的情人节祝福语句简洁的情人节祝福语简洁的情人节祝福语集锦49句   对你的爱,比银河的河要长;对你的情,比牛郎的牛更壮;对你的心,比织女的美更纯。以下是我为大家整理推荐的情人节祝福语49句,欢迎大家分享。1、

2024年7月23日 07:10

暧昧 的歌词是什么?薛之谦《暧昧》歌词「完整」

暧昧 的歌词是什么?薛之谦《暧昧》歌词「完整」

本文目录暧昧 的歌词是什么薛之谦《暧昧》歌词「完整」薛之谦《暧昧》歌词「完整版」薛之谦歌曲《暧昧》歌词薛之谦的《暧昧》歌词王菲暧昧歌词暧昧 歌词暧昧歌词 暧昧的歌曲信息暧昧歌词暧昧 的歌词是什么暧昧 - 薛之谦词:薛之谦曲:薛之谦反正现在的

2024年8月23日 02:20

办公室保洁服务收费?办公楼日常保洁包括哪些项目

办公室保洁服务收费?办公楼日常保洁包括哪些项目

本文目录办公室保洁服务收费办公楼日常保洁包括哪些项目办公室保洁贵吗单位保洁员是干什么的办公室保洁服务如何做顺利清洁教你清洁公司的清洁程序!如何做好办公室清洁办公室七八十个人四个办公室一个人干保洁好干吗办公室保洁方案是什么办公室日常保洁标准是

2024年8月30日 09:10

师德师风个人剖析材料及整改措施(教师师德师风个人剖析材料)

师德师风个人剖析材料及整改措施(教师师德师风个人剖析材料)

本文目录教师师德师风个人剖析材料教师个人剖析材料存在的问题及整改教师师德师风个人剖析材料(三篇)小学教师师德师风自我剖析材料(三篇)关于教师个人自我剖析材料(精选3篇)教师师德师风个人剖析材料   教师师德师风个人剖析材料 篇1   自我

2024年3月2日 11:10