病历书写制度(病历书写的重要性有哪些)

2024-03-25 13:30:14 :24

病历书写制度(病历书写的重要性有哪些)

本文目录

病历书写的重要性有哪些

病历书写的重要性主要如下:

1、病历是医疗工作的全面记录,也是一种重要法律证据。当前,医患关系紧张,医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,有必要重视关于病历的书写。

2、书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写的要求

书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功,各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习,认真地写好病历。的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习,认真地写好病历。

一份病历写的好与不好,一看是否规范,二看内涵质量。它涉及到书写者的方方面面,如:工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况。

此外,写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊疗繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊疗病人过程中不遗漏任何要点。

18项医疗核心制度是什么

18项医疗核心制度口诀:会接新病人,首查三血急,手术危亡时,药护难安全。

十八项核心制度:

1、首诊医师负责制度。2、三级医师查房制度。3、疑难病例讨论制度。4、会诊制度。5、急危重患者抢救制度。6、手术分级分类管理制度。7、术前讨论制度。8、死亡病例讨论制度。9、查对制度。10、病历书写与管理制度。11、值班与交接班制度。12、分级护理制度。13、新技术和新项目准入制度。14、危急值报告制度。15、抗菌药物分级管理制度。16、手术安全核查制度。17、临床用血审核制度。18、信息安全管理制度。

首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见。

医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范(按照2010版要求书写)病历管理制度  一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。  四级病历质量监控体系:  1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。  2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。  3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。  4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。   二、 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求, 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。  三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。  1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。  2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。  3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。  4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。  5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。  四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。  五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或由病案室专人复印。  六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。  七、发生医疗事故争议时,可以根据患者的要求对病历进行封存,封存病历应有医患双方签字,封存的病历由医务处保管,封存的病历可以是复印件。八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他人员均不得擅自借阅该患者的病历,借阅病历要办理借阅手续。九、本院医师经医务科批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。十、住院病历至少保存30 年,涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度的主要内容有哪些内容

一、修订背景  (一)为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》),对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。  二、修订原则  修订对2002版的主要内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。  三、主要修改内容  (一)文件整体系统性、条理性加强。  2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。  (二)内容更加详实、具体、完善。  修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。  (三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。  为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。  (四)与相关法律法规、规范做好衔接。  近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。  为维护患者知情同意权,2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等,同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。  (五)符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。  2002版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以继续记录和使用,既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。

病历书写制度(病历书写的重要性有哪些)

本文编辑:admin
病历书写制度 ,书

更多文章:


小投资赚大钱(怎么才能小投资赚大钱)

小投资赚大钱(怎么才能小投资赚大钱)

本文目录怎么才能小投资赚大钱做什么小生意可以挣钱杂谈:为何投资小公司更容易赚大钱了解这四点学到就是赚到做什么小生意好赚钱有没有什么小生意投资小收入大现在有什么小投资的生意赚钱吗怎么投资才能够赚大钱个人如何投资收益大有什么小生意能赚大钱呢怎么

2024年4月12日 07:30

天生我材必有用作文(初中天生我材必有用作文精选合集)

天生我材必有用作文(初中天生我材必有用作文精选合集)

本文目录初中天生我材必有用作文精选合集天生我材必有用优秀作文天生我才必有用作文800字作文天生我材必有用,千金散尽还复来作文天生我材必有用作文400字高中议论文作文:天生我材必有用天生我材必有用作文议论文寻天生我才必有用800字作文天生我才

2024年5月12日 00:00

监理员实习报告(急需监理实习周记6篇)

监理员实习报告(急需监理实习周记6篇)

本文目录急需监理实习周记6篇求一份工程监理专业的实习报告(不少于5000字)求一工程监理或者技术员的实习报告大学生2022毕业实习心得体会精选6篇土建监理员顶岗实习报告1500个字 跪求青岛 云路 实习报告监理员的实习报告怎么写150字左右

2024年4月3日 20:30

铁公鸡的含义?铁公鸡是指什么样的人

铁公鸡的含义?铁公鸡是指什么样的人

本文目录铁公鸡的含义铁公鸡是指什么样的人铁公鸡比喻什么样的人铁公鸡的意思铁公鸡的含义1、铁公鸡是指“小气,吝啬,一毛不拔的人”。2、“铁公鸡”出处难以考证,但清代袁枚《子不语》卷22的《铁公鸡》中是关于“铁公鸡”最早的记载,原文是:“济南一

2024年6月23日 02:50

新编赞美诗177首原唱?新编赞美诗256首原唱

新编赞美诗177首原唱?新编赞美诗256首原唱

本文目录新编赞美诗177首原唱新编赞美诗256首原唱新编赞美诗94首领到各各他歌新编赞美诗106新编赞美诗248首怎么唱最美的路新编赞美诗新编赞美诗248首原唱新编赞美诗爱的诗歌新编赞美诗177首原唱黑鸭子组合。根据查询网易云信息显示,新编

2024年7月30日 21:50

改革开放以来家乡的变化(改革开放以来家乡的变化可以体现在哪些方面)

改革开放以来家乡的变化(改革开放以来家乡的变化可以体现在哪些方面)

本文目录改革开放以来家乡的变化可以体现在哪些方面改革开放以来,家乡发生了哪些变化关于改革开放后家乡的变化作文改革开放前后家乡有哪些变化联系实际,说说改革开放给我们的家乡带来了什么变化改革开放给家乡带来的变化二十年前后家乡对比改革开放以来家乡

2024年7月15日 12:10

人间四月天怎么解释?人间四月天出自哪里

人间四月天怎么解释?人间四月天出自哪里

本文目录人间四月天怎么解释人间四月天出自哪里人间四月天什么意思(你是人间四月天什么意思)最美人间四月天出自哪里林徽因的诗歌《你是人间的四月天》是什么你是人间的四月天全诗 [林徽因《你是人间的四月天》原文及赏析]你是人间的四月天原文每句赏析《

2024年8月12日 04:20

剪不断的思念(无法实现,剪不断的思念 我爱的深,爱的切也忘不掉我们的爱恋这是哪首歌的歌词)

剪不断的思念(无法实现,剪不断的思念 我爱的深,爱的切也忘不掉我们的爱恋这是哪首歌的歌词)

本文目录无法实现,剪不断的思念 我爱的深,爱的切也忘不掉我们的爱恋这是哪首歌的歌词歌词里写着等你回来的明天,歌名是啥呢剪不断的思念 歌词剪不断的思念是什么意思剪不断的思念无法实现,剪不断的思念 我爱的深,爱的切也忘不掉我们的爱恋这是哪首歌的

2024年8月24日 21:20

奥斯特洛夫斯基(洛夫斯基奥特洛夫斯基)

奥斯特洛夫斯基(洛夫斯基奥特洛夫斯基)

本文目录洛夫斯基奥特洛夫斯基尼奥斯特洛夫斯基简介及作品 尼奥斯特洛夫斯基简介及作品是什么被称为俄罗斯民族戏剧之父的作家是奥斯特洛夫斯基简介 奥斯特洛夫斯基的代表作有哪些奥斯特洛夫斯基的名言奥特洛夫斯基是谁奥斯特洛夫斯基全名奥斯特洛夫斯基简介

2024年8月9日 10:00

跨越百年的美丽答案(作业本18课跨越百年的美丽全部答案,只有小练笔也可以)

跨越百年的美丽答案(作业本18课跨越百年的美丽全部答案,只有小练笔也可以)

本文目录作业本18课跨越百年的美丽全部答案,只有小练笔也可以跨越百年的美丽 (点击)答案急求(跨越百年的美丽)语段练习及答案跨越百年的美丽 阅读答案人教版六年级下册语文金牌练习册《跨越百年的美丽》答案《跨越百年的美丽》 问题 答案跨越百年的

2024年9月20日 20:30

求职自我评价(求职简历自我评价)

求职自我评价(求职简历自我评价)

本文目录求职简历自我评价求职简短自我评价【五篇】求职简历自我评价范文5篇应聘简历自我评价求职简历自我评价简短【12篇】毕业求职简历自我评价【6篇】求职简历中自我评价个人求职简历自我评价应聘自我评价个人求职自我评价范文6篇求职简历自我评价 求

2024年9月7日 12:20

《身体奏乐》小班音乐律动教案?小班律动活动设计要尽量避免什么和什么同时律动的动作

《身体奏乐》小班音乐律动教案?小班律动活动设计要尽量避免什么和什么同时律动的动作

本文目录《身体奏乐》小班音乐律动教案小班律动活动设计要尽量避免什么和什么同时律动的动作小班律动小动物叫声串词小班幼儿舞蹈律动一般分为哪三类类型音乐律动幼儿园小班教案幼儿园小班音乐律动教案简单幼儿小班律动儿歌有哪些小班律动组合白马有什么律动特

2024年3月4日 05:20

路政专业考试都考什么我参加了路政的招聘但是需要进行专业测试,哪位大神能帮帮我不胜感激!?什么学历可以考路政

路政专业考试都考什么我参加了路政的招聘但是需要进行专业测试,哪位大神能帮帮我不胜感激!?什么学历可以考路政

本文目录路政专业考试都考什么我参加了路政的招聘但是需要进行专业测试,哪位大神能帮帮我不胜感激!什么学历可以考路政我现在正准备考县里面的事业单位路政考试,不知道路政考什么回答的越详细越好关系前途啊!路政考试都考什么河南省路政转正考试时间路政要

2024年6月15日 03:30

表达祝福的短句子?祝福短语 有关于祝福的短语

表达祝福的短句子?祝福短语 有关于祝福的短语

本文目录表达祝福的短句子祝福短语 有关于祝福的短语美好的祝福短语关于祝福的短语祝福短语61儿童节给孩子的简短祝福短语祝福短语:加油祝福语大全给别人送祝福的短语祝福短语大全十条祝福短语大全表达祝福的短句子 新的一周我们要用微笑去迎接,祝福朋友

2024年4月9日 05:30

幼儿英语课堂游戏(幼儿园大班英语游戏教案:十只小熊)

幼儿英语课堂游戏(幼儿园大班英语游戏教案:十只小熊)

本文目录幼儿园大班英语游戏教案:十只小熊少儿英语:课堂游戏少儿的英语游戏少儿英语课堂教学游戏资料幼儿园英语游戏课程适合幼儿园英语小游戏少儿英语:有趣的课堂游戏幼儿园大班英语游戏教案:十只小熊   英语课堂游戏教学是指教师在英语课堂上,针对具

2024年4月26日 19:30

什么叫自尊自爱?自立自强自尊自爱自重分别指什么

什么叫自尊自爱?自立自强自尊自爱自重分别指什么

本文目录什么叫自尊自爱自立自强自尊自爱自重分别指什么什么是自爱什么是自尊自爱和自尊是什么意思自尊、自爱、自重,如何正确理解自尊自爱的含义及表现是什么自尊自爱什么意思什么叫自尊自爱 自尊自爱的含义自尊自爱是什么意思什么叫自尊自爱自尊自爱:首先

2024年3月1日 20:30

乔辛普森写的《生命之线》的写作背景是什么?生命之线课文的段落 大意

乔辛普森写的《生命之线》的写作背景是什么?生命之线课文的段落 大意

本文目录乔辛普森写的《生命之线》的写作背景是什么生命之线课文的段落 大意文章以生命之线为题,有什么深意英国登山运动家乔 辛普森的《生命之线》的资料《生命之线》课文理解生命之线什么是螺线(生命之线)啊生命之线 完整原文生命之线的内容简介乔辛普

2024年8月6日 23:40

歌颂雷锋的诗歌(歌颂雷锋的短诗)

歌颂雷锋的诗歌(歌颂雷锋的短诗)

本文目录歌颂雷锋的短诗赞扬雷锋的诗歌歌颂雷锋的短诗一、【《歌咏雷锋同志》董必武于一九六三年二月】有众读毛选,雷锋特认真,不惟明字句,而且得精神,阶级观清楚,劳动念朴纯,螺丝钉不锈,历史色常新,只做平凡事,皆成巨丽珍。 二、【《满江红·雷锋》

2024年6月6日 15:50

年会创意团队的节目?湖南卫视《天天向上》有一期只要响起一段音乐有个天才小男孩就会跟着跳舞,那段音乐叫什么

年会创意团队的节目?湖南卫视《天天向上》有一期只要响起一段音乐有个天才小男孩就会跟着跳舞,那段音乐叫什么

本文目录年会创意团队的节目湖南卫视《天天向上》有一期只要响起一段音乐有个天才小男孩就会跟着跳舞,那段音乐叫什么有哪些班舞呢适合10 12人跳的舞蹈 简单点的韩国女生组合舞蹈中有错开的半蹲.他们穿着披风的舞蹈是啥公司年会男生跳什么舞蹈有个舞蹈

2024年4月27日 16:30

男女合唱的流行歌曲(男女情歌对唱流行歌曲)

男女合唱的流行歌曲(男女情歌对唱流行歌曲)

本文目录男女情歌对唱流行歌曲ktv十大必点男女对唱情歌适合合唱的流行歌曲男女合唱歌曲 经典男女合唱的流行歌曲 好听的男女合唱流行歌曲推荐男女合唱歌曲排行榜前十名有什么好听点的男女合唱的流行歌曲男女情歌对唱流行歌曲男女情歌对唱流行歌曲有:1、

2024年7月1日 07:50